Best Office

Gépjármű felelősségi kárbejelentő űrlap

Név jogi vagy magánszemély:
Az Ön neve:
E-mail címe:
Telefon:	Mobil:
Skype:
Szerződő irányítószáma:	Írjon be egy irányítószámot
Közigazgatási cím:

Káridőpont:
Káridőpont:
Kár megnevezése:
Karosszéria törés....... \| Üvegtörés.................. \| Személysérüléses kár Poggyászkár................ \| Szállítmány kár...... \| Állat elgázolás............. Magán- cég- épület/építmény sérülés \| Közmű- közüzem- rongálódás..... Egyéb vagyoni érték sérülés................

Károkozó személye:
Károkozás módja:
Káresemény helység:
Utca, tér, országút:
Házszám, km:
Saját kárt elszenvedő adatai
Rendszáma:
Járművezető neve:

Ellenfél adatai
Rendszáma:
Járművezető neve:
Ellenfél biztosítója:

Meg nem térült kár:	Ezer forint

Mindent kitöltött?